Desarrollar software , Formulario de Contacto

Hi I need to create a contact form for collecting and date pick up, date, Palet, Kilos , adress pik up name , telefono etc.. adress for deliver etc... like photos ..delivering merchandise, placing the postal codes to appear to which city belongs within my WordPress website, and then placing it on two sites on the web. I attach photos of how I want the form to be. Buenas Necesito crear un formulario de contacto para recogida y entregas de mercancia, colocando los codigos postales para que aparezca a que ciudad pertenece dentro de mi web WordPress, y luego colocarla en dos sitios de la web. adjunto fotos de como quiero que sea el formulario.